Uveďte prosím datum úrazu:

Byl/a jste s úrazem léčen/a?
Ambulantně
Na lůžku
Jinak
Pokud jinak, prosím uveďte jak:

Došlo k poranění některé části těla?
hlavy
končetin
páteře
Jiné

Léčíte se na následky úrazu i v současné době?
Ano
Ne

Máte nárok na odškodnění následků úrazu?
z úrazového pojištění
z odpovědnostní pojistky
jiným způsobem

Došlo k úrazu při dopravní nehodě?
Ano
Ne

Pokud ano:
byla vyšetřována policií
zavinil/a jste nehodu

Byl to:
pracovní úraz
úraz žáka ve škole

Osobní údaje